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如何识别不稳定型心绞痛

  不稳定性心绞痛(UA)被称为“心肌梗塞前”应如何管理?
 
  不稳定型心绞痛的临床鉴别
 
  不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征(ACS)疾病谱的一部分。其表现为新心绞痛、加重型心绞痛或静息型心绞痛,缺乏心肌坏死的血清学证据,可与非STEMI相区别。与稳定型心绞痛患者相比,硝酸甘油后的症状难以缓解。
 
  必须认真对待过去发生的稳定型心绞痛发作的变化。这一变化应提醒临床医生,冠心病可能在进展中,斑块破裂合并血栓形成,冠状动脉痉挛,或心肌供氧减少和/或增加(如贫血、心动过速等)。同时,临床医生也需要制定更积极的管理策略。
 
  对于既往有冠状动脉介入治疗或旁路移植手术史的患者,心绞痛样胸部不适复发的时机可作为临床发病的线索。血管成形术后6个月内症状的原因通常是再狭窄,6个月后症状复发可以是再狭窄或另一血管疾病的进展;旁路移植手术后的初始时间在几个月内,心绞痛的复发通常表明血管阻塞。
 

 
  在体格检查方面,不稳定型心绞痛患者无胸痛时,如视力检查、触诊或听诊,心无异常。然而,当胸痛发生时,患者可能会变得焦虑、出汗、呼吸短促和心动过速。心脏检查可显示S4和S3疾驰和继发于乳头肌功能障碍的磁共振收缩杂音。如果在胸痛发作时进行心电图检查,通常会发现短暂的ST段压低(或抬高),伴有或不伴有T波压低。
 
  超声心动图检查显示缺血区室壁运动异常,如短暂性运动功能减退、运动消失或偶见运动障碍。超声多普勒检查显示,左室收缩功能和射血分数正常,但舒张功能异常(左室顺应性降低),左室充盈功能受损。
 
  不稳定型心绞痛的女性往往比男性年龄大,有糖尿病、高血压和心力衰竭史的可能性更大。许多常见的临床情况都会引起或加重心肌缺血,在发生不稳定型心绞痛时应考虑到这一点。这些疾病包括严重贫血、发烧、感染、高血压失控、低血压、持续性快速心律失常、甲状腺机能亢进或低氧血症,以及某些药物(如甲状腺补充剂和血管收缩剂)。
 
  大多数患有一个或多个冠状动脉狭窄的患者可以发现不稳定性心绞痛患者的心导管检查,通常是偏心狭窄,颈部狭窄,边界不规则,边缘模糊,提示血小板聚集和/或血栓形成。 15%至30%的患者患有多支血管病变或左主干冠状动脉严重阻塞性狭窄。偶尔,患者没有阻塞性CAD,但冠状动脉痉挛(Prinzmetal突变,可卡因诱导),冠状动脉栓塞,扩张或自发性冠状动脉夹层。

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